25.04.2014

Fatale Fehler: Oder warum Organisationen ein Fehlermanagement brauchen

Dynamiken und Konsequenzen (unzureichenden) Fehlermanagements

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Der Autor Jan U. Hagen ist Mitglied der Fakultät der ESMT „European School of Management and Technology“ in Berlin. Seine Forschung und Lehre hat u.a. die Schwerpunkte Fehlermanagement und Krisenmanagement. Aus diesem Fundus schöpft er reichlich. Seine Grundthese: Organisationen benötigen ein aktives Fehlermanagement.

In Teil I beschreibt Hagen eindrücklich auf 70 Seiten, wie die Praxis in der Luftfahrt vor der Einführung des Crew Ressource Management ausgesehen hat. Wodurch kam es zu welchen Unfällen und Abstürzen? Wie war die Dynamik im Vorfeld zu diesem Ereignis? Welche Möglichkeiten hätte es noch gegeben, die fatale Entwicklung hin zum Unfall zu stoppen?

Diese Erfahrungen führten in der Luftfahrt schließlich zur Einführung des Crew Ressource Management. Kurz gesagt: Was kann getan werden, damit die Wahrnehmungen der unterschiedlichen Besatzungsmitglieder nicht aufgrund der Hierarchieunterschiede ungehört bleiben und damit die Gefahr entsteht, ein unnötiges Risiko einzugehen? Dazu gehört: Situationsverständnis, Planung, Entscheidungsfindung und Kommunikation. Der Teil II erklärt dieses Vorgehen anhand zahlreicher Beispiele aus der Luftfahrtpraxis eindrücklich.

In Teil III schildert Hagen kritische Situationen, die mit Hilfe der gut trainierten Crews (glimpflich) gemeistert wurden. Entscheidend wird hier auch das konsequente und systematische Lernen aus Fehlern.

Leider widmet der Autor in Teil IV nur zehn Seiten dem Thema Fehlermanagement. Hier wäre der Transfer aus der Kabine hin zum Management und Entscheidungssituationen in Betrieben und Organisationen spannend gewesen – aber vielleicht folgt dieser Transfer ja noch in einem weiteren Band.

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